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ANAMNESEBOGEN

Persönliche Angaben

Was ist der Grund des Besuches?

Welche Sehhilfe nutzen Sie zurzeit?

Alter der Sehhilfe (in Jahren)
Alter der Sehhilfe (in Jahren)
Alter der Sehhilfe (in Jahren)
Alter der Sehhilfe (in Jahren)
Alter der Sehhilfe (in Jahren)
Alter der Sehhilfe (in Jahren)
Alter der Sehhilfe (in Jahren)
Alter der Sehhilfe (in Jahren)

Wie gut ist das Sehen mit Ihrer aktuellen Brille?

Einschätzung des Sehens
Einschätzung des Sehens

Welche Sehanforderung haben Sie und wie lange führen Sie sie aus?

Sind oder waren sie in augenärztlicher Behandlung?

Wann und bei wem war Ihr letzter Augenarztbesuch?
Sind Sie derzeit in augenärztlicher Behandlung?
Hatten Sie eine Augenoperation / Grauer Star OP? (+r = Grauer)
Haben Sie früher (als Kind) geschielt?
Hatten Sie Verletzungen am Auge?

Welche der folgenden Beschwerden/Probleme haben sie aktuell?

unscharfes Sehen in der Ferne
unscharfes Sehen in der Nähe
tränende Augen
trockene Augen
juckende Augen
rote Augen
Wahrnehmen von Blitzen
schwarze Punkte / „Mücken“ fliegen durchs Bild
Lichtempfindlichkeit
Blendung
Sehprobleme in der Dämmerung / Nacht
Doppelbilder
Wechsel von Ferne zu Nähe und / oder umgekehrt
schnelles Ermüden beim Lesen
Kopfschmerzen bei Nah-/PC Arbeit

Liegen Erbkrankheiten in der Familie vor?

Viele Krankheiten haben Einfluss auf das Sehen. Deshalb einige Fragen zum allgemeinen Gesundheitszustand.
Welche der folgenden Allgemein- oder Augenerkrankungen liegen bei Ihnen vor?

Nehmen Sie Medikamente?


Nehmen Sie die Medikamente regelmäßig?

Hinweis zum Datenschutz: Die hier erhobenen Daten werden ausschließlich zur vollständigen Anamnese für eine Beratung durch einen Mitarbeiter von Optik Rüther erhoben und gespeichert. Die Daten werden grundsätzlich nicht an Dritte weitergegeben. Bitte beachten Sie dazu auch die angefügte Datenschutzerklärung. Mit absenden des ANAMNESEBOGENS erkennen Sie die Datenschutz-Einverständniserklärung und die Einwilligungserklärung an.

Datenschutz-Einverständniserklärung

Gemäß Art. 13 der Datenschutz-Grundverordnung (DGS-VO) sind wir; Optik Rüther – Mathias rüther, verpflichtet, Sie zu informieren, dass wir von Ihnen personenbezogene Daten verarbeiten.

Im Rahmen der Versorgung werden wir von Ihnen Daten für die Erfüllung und Abwicklung eines Vertrages gemäß Art. 6 DSGVO, aus Gründen der Gesundheitsvorsorge gemäß § 22 Abs. 1 Nr. 1b BDSG-neu, für Werbemaßnahmen gemäß Art. 21 Abs. 2 DSGVO verarbeiten und dabei für folgende Zeiträume speichern: zwei Jahre (aufgrund der gesetzlichen Gewährleistung), fünf Jahre (nach den Vorgaben des Medizinproduktegesetzes), zehn Jahre (analog § 10 Abs. 3 Musterberufsordnung der Ärztinnen und Ärzte) und zehn Jahre (aufgrund steuerlicher Vorgaben).

Folgende Daten werden verarbeitet: Name, Vorname, Titel, Anschrift, Geburtsdatum, Refraktionswerte, Anamnesen und Ergebnisse der Bedarfsanalyse, sowie alle Auftragsdaten die wir für die Bestellung und Fertigung der Sehilfen benötigen. Aufnahmen der Hornhaut, der Netzhaut und des vorderen Augenabschnittes.

Krankenkasse, Versicherungsnummer, privat geleistete Zuzahlungen übermitteln wir an Ihre Krankenkasse und an Abrechnungszentren. Sollten Sie mit der Übermittlung nicht einverstanden sein, so verlieren Sie aufgrund gesetzlicher Bestimmungen Ihren Anspruch auf Versorgung zu Lasten Ihrer Krankenkasse.

Namen und Refraktionswerte werden zu Bestellzwecken an den Glas- bzw.
Kontaktlinsenlieferanten weitergegeben.

Die Lieferanten werden diese Daten verwenden, um Produkte und Dienstleistungen (z.B. eine Kundenkarten) sowie auf Wunsch individualisierte Informationen zur Verfügung stellen zu können; um Sie als Endverbraucher identifizieren zu können; um die Qualität der Produkte und Dienstleistungen zu verbessern; zur Erfüllung gesetzlicher Vorschriften wie z. B. zur Betrugs- und Geldwäscheprävention. Diese Nutzung erfolgt nur, soweit dies erforderlich und rechtlich zulässig ist.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten bei einer Geschäftsumwandlung oder einer Unternehmensveräußerung an den Nachfolger übertragen werden können. Hierzu erhalte ich im Bedarfsfall eine Nachricht und das Recht auf Widerspruch.

Außerdem übermitteln wir Adress- und Auftragsdaten an unsere Innung bei Rückfragen zu Abrechnungsdaten, an Kontaktlinsenhersteller zur individuellen Linsenfertigung und -beratung, an unseren Steuerberater und an die Werbeagentur zur Vorbereitung individueller Beratung.

Zum Zwecke einer guten Sehberatung und Verlaufskontrolle werden wir Ihre Daten auch über die gesetzliche Frist von 10 Jahren hinaus speichern.

Sie haben das Recht, von uns Auskunft über die über Sie gespeicherten und verarbeiteten personenbezogenen Daten zu verlangen. Wenn Sie dies wünschen, löschen wir alle bei uns gespeicherten personenbezogene Daten von Ihnen, es sei denn, wir sind gesetzlich verpflichtet, die Daten für einen bestimmten Zeitraum zu speichern. Sollten wir personenbezogene Daten von Ihnen gespeichert haben, die inhaltlich nicht zutreffend sind, so ändern wir diese entsprechend. Wenn Sie dies wünschen, dann erhalten Sie per E-Mail eine Kopie der bei uns gespeicherten personenbezogen Daten in einem gängigen Dateiformat. Weiter steht Ihnen ein Beschwerderecht bei der Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu. Zudem können Sie jederzeit unseren zuständigen Mitarbeiter unter ruether@optik-ruether.de kontaktieren.


Einwilligungserklärung

Optik Rüther bietet seinen Kunden eine umfassende Beratung und Betreuung rund um die Themen Optik, Optometrie. Brillen und Kontaktlinsen.

Um diese Beratung auch über den Zweck des jeweiligen Auftrages hinaus in allen Fragen zu diesen Themen zu ermöglichen, bin ich damit einverstanden, dass die von Optik Rüther über mich und meine Sehhilfen gespeicherten Daten auch dazu genutzt werden können, um mich auf folgenden Wegen über Sonderaktionen, Preisvorteile und Neuigkeiten zu informieren.

Einwilligung erteilt

Mir ist dabei klar, dass diese Einwilligungen freiwillig und jederzeit widerruflich sind. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit ganz oder teilweise widerrufen. Nach erfolgtem Widerruf werde ich keine Mitteilungen oder Informationen oder nur noch auf bestimmten Übermittlungswegen erhalten. Die vom Widerruf betroffenen Daten werden unverzüglich gelöscht. Der Widerruf ist schriftlich oder per E-Mail zu richten an:
Optik Rüther, rüther@optik-rüther.de oder unseren Datenschutzbeauftragten. Die angegebenen Daten werden entsprechend den Bestimmungen der Datenschutzgrundverordnung ausschließlich für die angegebenen Zwecke gespeichert, verarbeitet und genutzt.

Öffnungszeiten

Montag 10 – 19 Uhr
Dienstag 10 – 19 Uhr
Mittwoch geschlossen
Donnerstag 10 – 19 Uhr
Freitag 10 – 19 Uhr
Samstag 10 – 14 Uhr
Telefon: 0234 15255

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